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UFC // Pharmacovigilance Unit of Coimbra

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    Médico Enfermeiro Farmacêutico Médico Dentista Outro

    Assinale toda a medicação concomitante dos últimos 3 meses incluindo auto-medicação.
    Assinale todas as interacções medicamentosas suspeitas.
    Nunca deixe de notificar por falta ou incerteza de alguns detalhes.

    Comercializado
    Ensaio Clínico

    Doente


    Masculino Feminino


    Hospital Centro de Saúde Outro

    Identificação








    19-07-2019

    Reacção Adversa


    Morte
    Pôs em perigo a vida
    Motivou ou prolongou hospitalização
    Motivou incapacidade
    Anomalias congénitas
    Outra
    Não grave
    Cura
    Cura com sequelas
    Persiste sem recuperação
    Em recuperação
    Morte possivelmente relacionada com a R.A.
    Morte sem relação com R.A.
    Desconhecida

    Medicamento suspeito


    Melhorou Manteve-se
    Sim Não

    Outros medicamentos

    Informação adicional

    Sim Não Desconhece-se
    Sim Não Desconhece-se
    Sim Não Desconhece-se
    Sim Não Desconhece-se * Especificar nos comentários

    Tratamento da reacção



    Suspeita de interacçao

    Sim Não

    Parecer clínico quanto à relação causal

    Definitiva (certa) Possível Provável Improvável

    Comentários

    Dados relevantes de:
    anamnese, exames auxiliares de diagnóstico, alergias, gravidez ou outras e evolução da reacção adversa.

    Tratamento de Informação e Confidencialidade dos Dados

    Para poder notificar uma reação adversa, é necessário fornecer alguns dados pessoais para que seja possível contactá-lo, caso haja necessidade de esclarecimentos adicionais relativamente à mesma. As informações fornecidas serão mantidas seguras e confidenciais, e não serão partilhadas com entidades externas ao Sistema Nacional de Farmacovigilância.

    Os dados pessoais podem ser consultados e alterados pelo próprio notificador que se tenha registado ou podem ser objeto de pedido de alteração se o notificador não se encontrar registado, no caso de estarem incorretos ou desatualizados.

    Ao enviar esta notificação, confirmo que li e compreendi o texto em cima.


    UFC - Pharmacovigilance Unit of Coimbra

    Francisco Batel Marques
    or Carlos Fontes Ribeiro
    Phone: +351 239480138
    Fax: +351 239480117
    E-mail: ufc@aibili.pt